Cáncer de cuello uterino

Recomendaciones de detección

Las recomendaciones para la detección del cáncer de cuello uterino en los Estados Unidos se basan en revisiones de evidencia sistemática realizadas por las principales organizaciones médicas y de defensa, incluidas USPSTF (174), ACS (177) y ACOG (175). Con el tiempo, ha surgido una alineación general entre estas organizaciones en cuanto a cuándo comenzar y finalizar la detección del cáncer de cuello uterino, así como la periodicidad de la detección. Si bien no existe una pauta única que guíe universalmente las prácticas de detección en los Estados Unidos, la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio requería que Medicaid y los nuevos planes de seguro de salud privados brindaran cobertura para los servicios preventivos calificados A o B por el USPSTF, que incluye la detección del cáncer de cuello uterino. Además, el Centro Nacional para el Control de Calidad proporciona un conjunto de medidas (Conjunto de datos e información sobre la efectividad de la atención médica [HEDIS]) para la detección actualizada del cáncer de cuello uterino que se alinea con las recomendaciones del USPSTF (https://www.ncqa. org/hedis/measures/cervical-cancer-screeningícono de sitio externo). El Centro de Servicios de Medicaid y Medicare utiliza la misma medida que HEDIS para medir el desempeño de las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino.

Las recomendaciones de detección del USPSTF se aplican a personas con cuello uterino en riesgo promedio, definido como aquellas sin cáncer de cuello uterino previo o precáncer de alto grado, que actualmente no están bajo seguimiento cercano por un resultado anormal reciente, no inmunocomprometidas (p. ej., personas con VIH), y que no tuvieron exposición al dietilestilbestrol en el útero. Entre estas personas, la evaluación debe realizarse a partir de los 21 años y continuar hasta los 65 años. Las pruebas se pueden realizar mediante pruebas citológicas convencionales o de base líquida (es decir, pruebas de Papanicolaou). Para personas ≥30 años, la detección puede incluir pruebas aprobadas por la FDA para tipos de VPH oncogénicos de alto riesgo. Para las pruebas citopatológicas, las clínicas deben utilizar laboratorios certificados por CLIA que utilicen una terminología aceptable (Bethesda 2001 o terminología LAST) (1239).

No se recomienda la detección anual de cáncer de cuello uterino para personas con riesgo promedio. En cambio, se recomiendan pruebas de citología cada 3 años para personas de 21 a 29 años. Para personas de 30 a 65 años, se recomienda una prueba de citología cada 3 años, una prueba de VPH sola cada 5 años o una prueba de citología más una prueba de VPH (cotest) cada 5 años. La prueba conjunta se puede realizar recolectando una muestra para la prueba de citología y otra para la prueba de VPH o usando el material citológico líquido restante para la prueba de VPH. Los programas de detección del cuello uterino deben evaluar a las que han recibido la vacuna contra el VPH de la misma manera que a las que no están vacunadas. Las pruebas de detección no se recomiendan antes de los 21 años entre las personas con riesgo promedio. Para las personas de 30 a 65 años, la USPSTF prefiere la citología sola o la prueba primaria de VPH; sin embargo, la coevaluación se puede utilizar como un enfoque alternativo. ACOG (1240), ACS (177) y USPSTF (174) tienen recomendaciones de detección (1241) (Tabla 1).

Las clínicas deben sopesar los beneficios de cada estrategia de detección, así como sus recursos, como el tiempo y el costo, al decidir cuál de las tres posibles estrategias de detección implementar. Los modelos analíticos de decisión (1242) que estiman los beneficios, daños y costos (1243) de varias estrategias diferentes pueden ser útiles para tomar esta determinación (174, 1244, 1245). La adopción de los procedimientos de detección y seguimiento recomendados, incluidos los métodos de detección, la provisión de resultados y el seguimiento, puede conducir al éxito en la implementación de la detección del cáncer de cuello uterino en las clínicas (1246).

Los pacientes deben recibir una copia de los resultados de sus pruebas; aquellas con resultados normales deben recibir información sobre las visitas de seguimiento y la importancia de continuar con las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino, si corresponde. Aquellos con pruebas de detección anormales deben manejarse según las pautas publicadas. Las pautas de consenso nacional están disponibles para el manejo de pruebas de detección de cáncer de cuello uterino anormales (1247). Se prefiere la prueba del VPH o la prueba conjunta a la citología sola para la vigilancia después de un resultado anormal de la prueba de detección. Estas pautas basan las recomendaciones de manejo en la evaluación del riesgo caso por caso considerando el historial de exámenes de detección anteriores y los resultados actuales (ver Seguimiento). Las pacientes con resultados anormales en las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino deben recibir asesoramiento sobre esos resultados (consulte Mensajes de asesoramiento).

Las siguientes consideraciones de manejo adicionales están asociadas con la realización de pruebas de Papanicolaou y pruebas de VPH:

– La citología (pruebas de Papanicolaou) y las pruebas de VPH no deben considerarse pruebas de detección de ITS. – Todas las personas con cuello uterino deben someterse a un examen de detección de cáncer de cuello uterino, independientemente de su orientación sexual o identidad de género (es decir, aquellas que se identifican como lesbianas, bisexuales, heterosexuales o transgénero). – Idealmente, se debe programar una prueba de citología convencional (en la que la muestra se unta en un portaobjetos seco) para 10-20 días después del primer día de la menstruación. La citología en base líquida se puede realizar en cualquier momento del ciclo menstrual. – Si se identifican infecciones específicas distintas del VPH (p. ej., clamidia o gonorrea) en la visita, podría estar indicada una prueba de citología repetida después del tratamiento adecuado para esas infecciones. Sin embargo, en la mayoría de los casos (incluso en presencia de ciertas infecciones cervicales graves), las pruebas de citología se reportarán como satisfactorias para la evaluación y se pueden producir informes finales confiables sin necesidad de repetir la prueba de citología después del tratamiento. – La presencia de secreción mucopurulenta no debe posponer la realización de la citología. La prueba se puede realizar después de eliminar la secreción con un hisopo de algodón empapado en solución salina. – La prueba de VPH se puede realizar como una prueba separada o utilizando material de la muestra citológica de base líquida. – En ausencia de otras indicaciones, la presencia de verrugas genitales externas no justifica un cribado de cáncer de cuello uterino más frecuente. – La secuencia de las pruebas de citología en relación con la recolección de otras muestras endocervicales no influye en los resultados de la prueba de Papanicolaou ni en su interpretación (600). Por lo general, se prefieren las muestras vaginales para la detección de clamidia y gonorrea; sin embargo, durante un examen pélvico, primero se pueden recolectar muestras endocervicales para pruebas de ITS. – Las personas que se han sometido a una histerectomía total con extirpación del cuello uterino no requieren exámenes de detección a menos que se haya diagnosticado neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 2, NIC 3 o adenocarcinoma in situ en los 20 años anteriores (175,1247). Si el cuello uterino permanece intacto después de una histerectomía supracervical, se deben realizar pruebas de Papanicolaou regularmente programadas según se indica (1248-1250). – Los establecimientos de salud que capacitan a los proveedores en la recolección de pruebas de citología y usan medidas simples de garantía de calidad tienen más probabilidades de obtener resultados de prueba satisfactorios (según lo determine el laboratorio). – El uso de instrumentos diseñados para tomar muestras de la zona de transformación cervical (p. ej., citocepillos) mejora la precisión de las pruebas de citología (1251). – Tanto la citología de base líquida como la convencional son aceptables porque tienen características de rendimiento de prueba similares. – En una visita inicial, los proveedores deben preguntar a los pacientes sobre sus resultados recientes de citología y VPH y cualquier historial de evaluación y tratamiento (p. ej., prueba de frotis procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa y colposcopia) para ayudar con el manejo; se debe hacer un esfuerzo para obtener copias de los resultados recientes. Debe reforzarse la importancia y la frecuencia de la detección.

Asesoramiento

Las personas pueden creer que la citología (prueba de Papanicolaou) o la prueba del VPH detectan condiciones distintas al cáncer de cuello uterino, o pueden confundirse con los resultados anormales (1252-1254). Los proveedores de atención médica, como fuentes confiables de información sobre las infecciones por VPH y los resultados anormales de las pruebas de citología, tienen un papel importante en la educación de las personas sobre el VPH y pueden moderar el impacto psicosocial de los resultados anormales (1255,1256). Se debe asesorar a las personas sobre los riesgos, las incertidumbres y los beneficios de la detección (174,1257).

Una prueba de citología anormal o una prueba de VPH positiva pueden causar ansiedad, estrés, miedo y confusión a corto plazo, lo que posiblemente disminuya la capacidad del paciente para absorber y retener información y actúe como una barrera para la atención de seguimiento (1258-1261). Una prueba de VPH positiva puede generar preocupaciones sobre las parejas, preocupaciones sobre la revelación y sentimientos de culpa, enojo y estigmatización (1260). Los proveedores deben enmarcar la positividad del VPH en un contexto neutral, no estigmatizante y enfatizar su naturaleza común, asintomática y transitoria. Los proveedores también deben enfatizar que las infecciones por VPH a menudo se comparten entre las parejas, pero a menudo no es posible conocer el origen de una infección por VPH; Las pruebas de VPH pueden volverse positivas muchos años después de la exposición inicial debido a la reactivación de infecciones latentes en parejas masculinas y femeninas. Tener una infección por VPH no debe generar preocupaciones sobre la salud de la pareja masculina (1262). Los proveedores deben comunicar el significado tanto de la citología como de los resultados de la prueba de VPH a los pacientes en la evaluación.

Los proveedores también deben evaluar el consumo de tabaco y brindar asesoramiento para dejar de fumar (www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2011/09/tobacco-use-and-womens-healthícono de sitio externo). El tabaquismo contribuye a la progresión de la NIC, ya que tanto el tabaquismo activo como el pasivo están asociados con el carcinoma de células escamosas del cuello uterino en mujeres con infección por VPH 16 o 18 (1263-1266).

Promoción de la detección del cáncer de cuello uterino

Las clínicas pueden usar las intervenciones basadas en evidencia de las pautas del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos Comunitarios para promover la detección del cáncer de cuello uterino en sus comunidades (https://www.thecommunityguide.org/findings/cancer-screening-multicomponent-interventions-cervical-cancerícono de sitio externo). Implementar intervenciones que aumenten la demanda comunitaria de detección (1266) (p. ej., recordatorios para el cliente, incentivos para el cliente, medios de comunicación, educación grupal o educación individual) junto con aquellas que aumentan el acceso de la comunidad a la detección (p. ej., reducción de barreras estructurales y reducción de los costos de bolsillo del cliente) es eficaz para aumentar la cobertura de detección del cáncer de cuello uterino. Estas intervenciones son más efectivas si se implementan con intervenciones para aumentar la prestación de servicios de detección por parte del proveedor (p. ej., evaluación y retroalimentación del proveedor, incentivos para el proveedor y recordatorios para el proveedor). Los materiales impresos y los recursos en línea están disponibles en https://www. cdc.gov/cancer/cervical/basic_info/screening.htm y https://www.cdc.gov/std/hpv/facts-brochures.htm. Los navegadores de pacientes pueden ser efectivos para mejorar tanto la detección como el seguimiento después de resultados anormales (1267).

Mensajes clave sobre la detección del cáncer de cuello uterino

Al asesorar a las personas sobre la detección del cáncer de cuello uterino, el proveedor debe analizar lo siguiente:

– El cáncer de cuello uterino se puede prevenir con pruebas de detección periódicas, como la prueba de Papanicolaou (citología) y las pruebas de VPH. Aquellos con un riesgo promedio deben comenzar a hacerse pruebas de citología a los 21 años. – La prueba de citología puede encontrar células cervicales anormales, lo que podría provocar cáncer de cuello uterino con el tiempo, y una prueba de VPH detecta la infección por VPH en el cuello uterino. La prueba de VPH se puede usar sola para la detección del cáncer de cuello uterino o al mismo tiempo que la prueba de citología (conocida como prueba conjunta) para las personas de ≥30 años a 65 años. La prueba de VPH también se usa después de un resultado de prueba de citología de células escamosas atípicas de importancia indeterminada (ASC-US) entre personas mayores de 25 años (conocida como prueba refleja de VPH). – La citología y las pruebas de VPH positivas son marcadores de lesiones precancerosas de cuello uterino, que muchas veces no causan síntomas hasta que se vuelven invasivas. El seguimiento apropiado es esencial para asegurar que el cáncer de cuello uterino no se desarrolle. – El VPH es una infección común y, a menudo, el cuerpo la controla sin ninguna intervención médica. Una prueba de VPH positiva no significa que una persona tenga cáncer. – Los proveedores deben enfatizar que las infecciones por VPH a menudo se comparten entre las parejas y, a menudo, no es posible conocer el origen de una infección por VPH; Las pruebas de VPH pueden volverse positivas muchos años después de la exposición inicial debido a la reactivación de infecciones latentes en parejas masculinas y femeninas.

Manejo de Parejas Sexuales

El beneficio de revelar una prueba de VPH positiva a las parejas sexuales actuales y futuras no está claro. Los siguientes mensajes de consejería se pueden comunicar a las parejas sexuales:

– Las parejas sexuales no necesitan hacerse la prueba del VPH. – Las parejas sexuales tienden a compartir el VPH. Es probable que las parejas sexuales de personas con infección por VPH también tengan una infección por VPH. – Las parejas sexuales femeninas de hombres que revelan que tuvieron una pareja anterior con VPH deben someterse a pruebas de detección con los mismos intervalos que las mujeres con riesgo promedio. No hay datos disponibles que sugieran que la detección más frecuente sea beneficiosa. – Cuando se usan de manera correcta y constante, los condones pueden reducir el riesgo de infección por VPH y pueden disminuir el tiempo de eliminación en las personas con infección por VPH. Sin embargo, el VPH puede infectar áreas no cubiertas por el condón, y es posible que los condones no protejan completamente contra el VPH (24,25).

Los mensajes adicionales para las parejas incluyen los mensajes para las personas con VPH (ver Detección de cáncer de cuello uterino; Mensajes de asesoramiento).

Recomendaciones de detección en poblaciones especiales

El embarazo

Las personas que están embarazadas deben someterse a exámenes de detección en los mismos intervalos que las que no lo están. Se puede usar un hisopo, una espátula de Ayre o un citocepillo para obtener muestras para pruebas de citología durante el embarazo (1268-1270).

Infección por VIH

Varios estudios han documentado un mayor riesgo de precánceres y cánceres de cuello uterino en personas con infección por VIH (1271-1273). Los adolescentes con VIH deben ser evaluados 1 año después del inicio de la actividad sexual, pero no más tarde de los 21 años. Las personas sexualmente activas deben ser examinadas en el momento del diagnóstico inicial de VIH. La citología convencional o de base líquida (prueba de Papanicolaou) debe usarse como prueba primaria de VPH y no se recomienda en personas con VIH. La prueba conjunta (citología y prueba de VPH) se puede realizar en personas de ≥30 años con VIH. Se recomienda el tamizaje anual para personas con infección por VIH; después de 3 años de resultados citológicos normales consecutivos o pruebas conjuntas normales (citología normal y prueba de VPH negativa), el intervalo de detección se puede aumentar a cada 3 años. Se recomienda la detección de por vida entre las personas con infección por VIH.

Los proveedores deben remitirse a las Directrices existentes para la prevención y el tratamiento de infecciones oportunistas en adultos y adolescentes con VIH para obtener orientación sobre la detección del cáncer de cuello uterino y el manejo de los resultados en personas con VIH (98).

Adolescentes

La prevalencia de la infección por VPH es alta entre los menores de 21 años (174); sin embargo, las infecciones por VPH y las lesiones intraepiteliales escamosas causadas por el VPH en adolescentes tienen más probabilidades de regresión que en personas mayores. Por estas razones, no se recomienda la detección del cáncer de cuello uterino ni la prueba del VPH en adolescentes inmunocompetentes. Sin embargo, para los adolescentes con infección por VIH, los proveedores deben evaluar 1 año después del inicio de la actividad sexual, independientemente de la edad o el modo de adquisición del VIH (p. ej., adquirido de forma perinatal o sexual) (98); dicha detección está justificada debido a la alta tasa informada de progresión de citología anormal en adolescentes con VIH.

Pruebas del virus del papiloma humano para la detección del cáncer de cuello uterino

Las pruebas clínicas para el VPH se utilizan para lo siguiente: detección de cáncer de cuello uterino como prueba primaria, detección de cáncer de cuello uterino con una prueba de citología, clasificación de algunos resultados anormales de citología de cuello uterino, seguimiento después de resultados anormales de pruebas de detección, seguimiento después de una colposcopia en que no se encuentra CIN 2 o CIN 3, y seguimiento después del tratamiento de lesiones precancerosas de cuello uterino. Estas pruebas solo están aprobadas por la FDA para su uso con muestras cervicales, no con muestras orales ni anales. No se recomiendan las pruebas para tipos de VPH no oncogénicos (p. ej., tipos 6 y 11) (https://www.asccp.org/guidelinesícono de sitio externo).

Las pruebas de VPH aprobadas por la FDA detectan ADN viral o ARN mensajero. Varias pruebas aprobadas por la FDA para el VPH están disponibles para su uso en los Estados Unidos. La prueba Cobas 4800 HPV (Roche Molecular Diagnostics) y la prueba Onclarity HPV (Becton Dickinson) pueden detectar la presencia de 14 tipos de VPH oncogénicos (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68), así como los tipos individuales 16 y 18, y están autorizados para la detección primaria de cáncer de cuello uterino.

Otras pruebas de VPH están autorizadas para su uso junto con una prueba de citología o para clasificar algunos resultados citológicos cervicales anormales; no deben usarse para pruebas primarias de VPH porque no están autorizados para este fin. Estas pruebas incluyen la prueba Hybrid Capture 2 High-Risk HPV DNA (Qiagen), las pruebas Cervista HPV High-Risk DNA y HPV 16/18 DNA (Hologics) y la prueba APTIMA HR HPV (Gen Probe). Todos los ensayos de VPH deben contar con la aprobación de la FDA y usarse solo para las indicaciones adecuadas (https://www.fda.gov/media/122799/downloadícono de sitio externo) (158).

La prueba de VPH no debe realizarse en las siguientes situaciones:

– Decidir si vacunarse contra el VPH- Realización de pruebas de VPH para tipos de VPH de bajo riesgo (no oncogénicos) (p. ej., tipos 6 y 11) – Atención a personas con verrugas genitales o a sus parejas – Pruebas a personas menores de 25 años como parte de la detección rutinaria del cáncer de cuello uterino – Pruebas orales o especímenes anales

A diferencia de la citología, las muestras para la prueba del VPH tienen el potencial de ser recolectadas por el paciente y enviadas por correo a los programas de salud para su análisis, por lo que la autorecolección podría ser una estrategia para aumentar las tasas de detección entre las poblaciones donde las tasas de detección son bajas. La autorecolección para la prueba del VPH no está aprobada por la FDA ni recomendada por las organizaciones médicas de EE. UU. (174).

Seguimiento de Citología Anormal y Resultados de Pruebas de Virus del Papiloma Humano

Si el resultado de la citología (prueba de Papanicolaou) es anormal, se debe brindar atención de seguimiento de acuerdo con las Pautas de consenso para el manejo basado en el riesgo de la ASCCP de 2019 para pruebas de detección de cáncer de cuello uterino anormales y precursores del cáncer (158). Las clínicas que atienden a clientes que podrían tener dificultades para cumplir con las recomendaciones de seguimiento y para quienes es poco probable vincularse con la atención deben considerar ofrecer servicios internos de colposcopia y biopsia.

Las pautas de consenso para el manejo de pruebas de detección de cáncer de cuello uterino anormales combinan datos de riesgo a nivel de paciente con umbrales de acción clínica para generar recomendaciones de manejo personalizadas (Tabla 2). Este marco permite la gestión sobre la base del riesgo de CIN 3, no de los resultados de pruebas específicas. Las pautas se diseñaron para identificar a las personas con alto riesgo que requieren colposcopia o tratamiento acelerado y las personas con bajo riesgo que podrían diferir de manera segura los procedimientos de diagnóstico invasivos. El marco basado en el riesgo se diseñó para incorporar fácilmente futuras revisiones, como la inclusión de nuevas tecnologías para la detección y la gestión. El uso de las pautas puede verse facilitado por la tecnología electrónica que se actualiza continuamente, como una aplicación para teléfonos inteligentes o el sitio web (https://www.asccp.org/Default.aspxícono de sitio externo).

Los siguientes son aspectos destacados de las nuevas directrices de gestión:

– La colposcopia se puede diferir para pacientes de bajo riesgo. – Si un paciente tiene un resultado de prueba mínimamente anormal (es decir, negativo para lesión intraepitelial o neoplasia maligna VPH positivo, ASC-US VPH positivo, LSIL o VPH positivo) que fue precedido por una prueba de detección de VPH negativa o coprueba en los últimos 5 años, se recomienda el seguimiento en 1 año en lugar de la colposcopia (una prueba de VPH negativa o una prueba conjunta realizada durante el seguimiento de resultados anormales no reduciría el riesgo de manera similar). – Se recomienda derivación a colposcopia si los resultados de la prueba de citología son anormales o la prueba de VPH es positiva en la visita de seguimiento de 1 año.

– Si un paciente tiene un resultado de citología (prueba de Papanicolaou) de alto grado (es decir, , HSIL) y una prueba de VPH que es positiva para el tipo 16 de VPH, entonces se prefiere el tratamiento con un procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP). No es necesaria una colposcopia con biopsia para confirmar el diagnóstico primero. – Si un paciente que no ha sido evaluado en más de 5 años (es decir, rara vez evaluado) tiene un resultado de citología HSIL y una prueba de VPH positiva (independientemente del tipo), entonces se prefiere el tratamiento con LEEP. No es necesaria una colposcopia con biopsia para confirmar el diagnóstico primero. – Al considerar el tratamiento sin biopsia de confirmación, la toma de decisiones compartida con el paciente es importante. Las consideraciones incluyen la edad, la preocupación por el cáncer, la capacidad de seguimiento, las preocupaciones financieras y las preocupaciones sobre el efecto potencial del tratamiento en un embarazo futuro.

– Idealmente, la prueba de citología debe ser realizada por el laboratorio como una prueba refleja de la misma muestra para que el paciente no tenga que regresar a la clínica. Se recomienda la colposcopia si el genotipado del VPH es positivo para los tipos 16 o 18, y se puede considerar si no es factible que el paciente regrese solo para la citología (1274). – El VPH 16 es el tipo de VPH de mayor riesgo. Se debe considerar un tratamiento acelerado para los resultados de citología de HSIL y se recomienda la colposcopia en todos los demás casos, incluso si la prueba de citología es normal. – El VPH 18 tiene una asociación relativamente alta con el cáncer, y la colposcopia se recomienda en todos los casos, incluso si la prueba de citología es normal. Debido a la asociación del VPH 18 con el adenocarcinoma, la muestra endocervical es aceptable en el momento de la colposcopia. – Si el tipo de VPH no es VPH 16 o 18, y la citología es normal, se recomienda volver en 1 año en la mayoría de los casos.

– Las pruebas de VPH negativas o las pruebas conjuntas tienen menos probabilidades de pasar por alto la enfermedad que las pruebas de citología normales solas. Por lo tanto, las pruebas de citología se recomiendan con más frecuencia que las pruebas de VPH o las pruebas conjuntas para el seguimiento de resultados anormales. Específicamente, las pruebas de citología se recomiendan anualmente cuando se recomiendan pruebas o pruebas conjuntas de VPH en intervalos de 3 años, y las pruebas de citología se recomiendan en intervalos de 6 meses cuando se recomiendan pruebas o pruebas conjuntas de VPH anualmente.

– La prueba inicial incluye una prueba de VPH o una prueba conjunta a los 6, 18 y 30 meses. Si se utiliza solo la citología, las pruebas deben realizarse a los 6, 12, 18, 24 y 30 meses. – Después de completar la prueba inicial, la vigilancia a largo plazo incluye la prueba en intervalos de 3 años si se usa la prueba del VPH o la prueba conjunta, o la prueba anual si se usa solo la prueba de citología. – La vigilancia debe continuar durante al menos 25 años después del tratamiento inicial, incluso si se extiende más allá de los 65 años. Si una mujer se somete a una histerectomía durante el período de vigilancia, debe continuar el examen vaginal.