DISCUSIÓN
Los resultados de nuestro estudio muestran que las características ecográficas de nodularidad superficial, ecotextura gruesa y embotamiento del borde hepático tienen baja sensibilidad y especificidad para la detección de etapas tempranas de fibrosis hepática. Aunque las especificidades son moderadamente altas, los valores predictivos negativos son inferiores al 50 %, lo que sugiere que la ecografía clínica de rutina no tiene la precisión suficiente para detectar y descartar una fibrosis temprana. La ecografía clínica de rutina tampoco es precisa para la detección de fibrosis significativa, una etapa importante para las decisiones de manejo. Sin embargo, la ecografía tiene un alto valor predictivo negativo de cirrosis y puede ser útil para descartar cirrosis o fibrosis hepática estadio F4 en pacientes que habitualmente están en vigilancia para la detección de complicaciones, como CHC e hipertensión portal. El papel de la ecografía en la predicción de la cirrosis ha sido un tema de interés durante décadas, siendo la nodularidad de la superficie del hígado la característica ecográfica más utilizada para la detección. La nodularidad de la superficie también fue la más sensible de las tres características en nuestro estudio. Hay algunos estudios que describen el papel de la ecografía en la detección temprana de fibrosis. Nishiura et al. encontraron que la evaluación por ultrasonido de las tres características del hígado (superficie, borde y ecotextura) eran predictores confiables del espectro completo de fibrosis hepática.[19] Mediante la utilización de un sistema de puntuación, informaron que tanto las puntuaciones de ultrasonido individuales como las totales más altas eran un fuerte predictor de una etapa creciente de fibrosis. Nuestro estudio no demostró precisiones más altas, pero mostró una tendencia similar de aumento de la sensibilidad y la precisión con la etapa de fibrosis. Las razones de estas diferencias podrían deberse al uso de escaneos de alta resolución dedicados en su estudio y las diferencias en las poblaciones estudiadas.
En nuestro estudio retrospectivo, no hubo una correlación significativa entre las puntuaciones de la ecografía y el estadio de la fibrosis. Sin embargo, confirmamos que entre las tres características, la nodularidad de la superficie es el mejor predictor de fibrosis para predecir una fibrosis significativa. Los resultados de nuestro estudio refuerzan que la nodularidad de la superficie debe buscarse cuidadosamente al interpretar los estudios de ultrasonido. La ecotextura áspera y el despuntado del borde hepático no son sensibles para detectar una fibrosis significativa. Sin embargo, la presencia de cualquiera de las características es altamente específica para predecir una fibrosis significativa. El embotamiento del borde hepático es el menos sensible pero tiene una alta especificidad, lo que sugiere un uso potencial de esta característica para descartar cirrosis y fibrosis significativa.
Las razones de la baja sensibilidad y precisión del ultrasonido pueden deberse a muchos factores. El patrón de fibrosis afecta la extensión de la nodularidad y la ecogenicidad, y puede explicar las diferencias en el rendimiento diagnóstico observado entre la cirrosis relacionada con la hepatitis B y la hepatitis C en la ecografía.[19] Sin embargo, el patrón complejo de cambios en la enfermedad hepática crónica que se refleja en la histopatología incluye características mixtas de esteatosis, necrosis e inflamación. Estos pueden afectar la apariencia morfológica del hígado en el ultrasonido, en lugar de la presencia de tejido fibroso solo. [21-23] Joseph et al. encontraron que solo dos de cada tres hígados cirróticos tenían ecos brillantes anormales en el ultrasonido y, en particular, la mayoría con necrosis fragmentaria o cirrosis macronodular tenían ecopatrones normales, incluso en presencia de tejido fibroso extenso en la histología.[23] El aumento de los ecos en la enfermedad hepática crónica puede reflejar no solo fibrosis, sino también infiltración grasa, fibrosis del tracto porta y hepatitis. Sin embargo, en nuestro estudio, solo una fracción de los pacientes tuvo cambio graso y el grado de cambio graso fue de leve a moderado. Aunque la presencia de esteatosis e inflamación puede afectar la evaluación de la textura parenquimatosa, la evaluación de la nodularidad y el borde de la superficie no se vería alterada significativamente.
Otros estudios han demostrado el rendimiento diagnóstico de múltiples parámetros de ultrasonido, incluida la morfología del hígado y la hemodinámica para los signos secundarios de hipertensión portal.[2425] Gaiani el al., estudió siete variables ecográficas y encontró que la nodularidad de la superficie hepática y la velocidad del flujo portal eran las mejores características independientes para predecir la fibrosis.[24] Cuando se combinaron estas dos características, el 82 % de los hígados cirróticos se identificaron con precisión (82 % de sensibilidad y 79 % de especificidad). En otro estudio de Aube et al. , donde se revisaron 11 variables ecográficas, el análisis paso a paso mostró una precisión del 73 % en la predicción de fibrosis significativa, según la longitud del hígado seguida de la velocidad portal y la superficie del hígado, respectivamente.[25] Sin embargo, la longitud del bazo, seguida de la ascitis y la longitud del hígado, respectivamente, fueron mejores predictores de fibrosis grave con una precisión del 84 %. Aunque la combinación de puntajes de tres características de ultrasonido aumentó marginalmente la sensibilidad, no aumentó significativamente la precisión. Las características combinadas de textura y nodularidad de la superficie produjeron la mejor precisión para la detección de varias etapas de fibrosis, en particular para la cirrosis. La nodularidad de la superficie fue la característica más sensible de nuestro estudio, y otras características tuvieron muchos falsos positivos y, por lo tanto, la combinación de las puntuaciones no mejoró la precisión.
Muchos de los estudios anteriores examinaron la utilidad de la ecografía para la detección de la cirrosis. [25-34] La característica de ultrasonido más utilizada en los estudios para detectar cirrosis es la nodularidad de la superficie del hígado. Los resultados diagnósticos de estos estudios para detectar fibrosis grave o cirrosis fueron muy variables, con sensibilidades que oscilaron entre el 12,5 y el 91 %. En comparación, nuestro estudio mostró una sensibilidad moderadamente alta pero una especificidad y, por lo tanto, una precisión ligeramente inferiores. Muchos investigadores sobre el control no invasivo de la enfermedad hepática crónica informan sobre una variedad de algoritmos y sistemas de puntuación que pueden ser útiles para mejorar la discriminación de la fibrosis, incluidas combinaciones de estudios bioquímicos, radiológicos y laparoscópicos. Algunos estudios permiten la identificación de pacientes con fibrosis importante. Sin embargo, las principales limitaciones incluyen una precisión predictiva baja cuando los pacientes se encuentran en la zona intermedia de los índices de puntuación y también una detección baja de pacientes con fibrosis leve (F1) que tienen riesgo de progresión.[2627]
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, este fue un estudio retrospectivo. El estudio se realizó para producir una base de datos que se utilizará como referencia para un estudio prospectivo en el futuro. En segundo lugar, los escaneos fueron realizados por ecografistas y en cinco escáneres diferentes, lo que puede provocar sesgo del operador y falta de uniformidad en la calidad del ultrasonido. Aunque todos los estudios de ultrasonido se consideran de calidad satisfactoria a alta para la interpretación, las diferencias entre las máquinas y la dependencia del operador pueden afectar las características de la imagen. El protocolo de nuestro departamento utiliza la frecuencia de 2,5-4 MHz, que es estándar. Sin embargo, el uso de sondas de mayor resolución con una frecuencia de 5-9 MHz puede ser útil para la evaluación de las características de la superficie y la textura. El uso de sondas de alta resolución para el cribado de todo el hígado no es rutinario en nuestra práctica clínica, excepto para obtener imágenes seleccionadas de la superficie del hígado. Esto puede haber reducido la sensibilidad del estudio. En tercer lugar, no realizamos la variabilidad entre observadores, lo que habría hecho que el estudio fuera más interesante. Sin embargo, es de conocimiento común que la interpretación del ultrasonido es variable entre los lectores. Elegimos combinar la experiencia de dos lectores para mejorar la precisión de los estudios clínicos de ultrasonido de rutina. Tenemos la intención de realizar la variabilidad entre observadores en un estudio prospectivo en el que los lectores pueden ser entrenados adecuadamente para la interpretación uniforme de los resultados. Cuarto, el error de muestreo de la biopsia hepática también puede afectar nuestros resultados. Un patólogo experimentado informó sobre las biopsias hepáticas y calificó la fibrosis y la inflamación. No evaluamos la variabilidad entre observadores entre los patólogos. Aunque este es un estudio retrospectivo con números relativamente pequeños, se realizó en condiciones similares a la práctica clínica y, por lo tanto, confirma que la ecografía clínica de rutina no es una prueba diagnóstica confiable, especialmente para la estadificación de fibrosis temprana o leve.
La amplia gama de parámetros de ultrasonido y los algoritmos recomendados variables reflejan las limitaciones del ultrasonido, incluida la dependencia del operador y la precisión limitada en la estadificación de la fibrosis. Actualmente, la elastografía transitoria (Fibroscan) y la elastografía por resonancia magnética (MRE) proporcionan los resultados más fiables para predecir la fibrosis.
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