La colposcopía insatisfactoria, donde las células de interés no son visibles en mujeres con una prueba de detección cervical positiva, es un área común de incertidumbre clínica debido a la falta de evidencia y orientación claras. Es probable que las opiniones y experiencias de los colposcopistas tengan una influencia significativa en la prestación de servicios y el desarrollo de la política nacional. El objetivo de este estudio fue analizar la toma de decisiones cuando se aplica a mujeres con colposcopía insatisfactoria.
Un estudio cualitativo multicéntrico que utiliza una serie de grupos focales en una región sanitaria inglesa. El muestreo tuvo como objetivo garantizar la heterogeneidad de la experiencia y la demografía del especialista médico. Una guía temática cubrió una variedad de variables clínicas y citológicas y fue compilada por los investigadores y tres colposcopistas expertos. Usando un enfoque iterativo, se seleccionó el análisis temático como el método más apropiado para identificar los factores que afectan la toma de decisiones.
La decisión de tratar fue más fácil en mujeres con citología de alto grado y mujeres de alto riesgo con citología de bajo grado, como fumadoras empedernidas, asistentes deficientes, mujeres mayores, aquellas que habían completado sus familias y mujeres que optaron por el tratamiento. Donde la toma de decisiones fue más compleja, se utilizó la insuición y un enfoque multidisciplinario para guiar la gestión. Las áreas de disonancia, que se ven afectadas por la escasez de evidencia y los factores emotivos, incluyeron el dispositivo de recolección citológica, el entorno clínico y la duración del seguimiento conservador y la profundidad de la escisión en mujeres con alto riesgo de morbilidad relacionada con el tratamiento.
La ansiedad de pasar por alto un cáncer desalienta el seguimiento citológico a largo plazo, lo que da como resultado una atención heterogénea y tratamientos de escisión más altos de lo previsto en mujeres con detección de bajo grado y colposcopía insatisfactoria. En áreas de incertidumbre clínica cuando las decisiones están dominadas por el afecto, la orientación clínica puede reducir la dificultad y la ansiedad de la toma de decisiones.
La infección persistente por el Virus del Papiloma Humano (VPH) causa el 99% de los cánceres de cuello uterino. Se instisuyó el cribado primario del VPH en seis ‘sitios centinela’ en 2011 (incluido Bristol) y el alto valor predictivo negativo de esta prueba (99 %) ha llevado al programa de cribado cervical del NHS a recomendar la sustisución del triaje acsual de VPH de citología de bajo grado con detección primaria de VPH. La muestra de detección se analizará inicialmente para uno de los 30 subtipos de VPH de alto riesgo y, si es positiva, el riesgo de cambio precanceroso de una mujer se clasificará en grado bajo o grado alto mediante una prueba de citología. Este resultado ayuda a estratificar quiénes pueden requerir tratamiento; con un resultado de citología de alto grado positivo para VPH, existe un 82 % de probabilidad de que el tejido extirpado contenga células precancerosas de alto grado y un 2,6 % de probabilidad de cáncer. Con un resultado de citología de bajo grado positivo para VPH, este riesgo es del 15,9 % y del 0,1 %, respectivamente.
Sin embargo, un resultado de detección positivo no es un determinante definitivo del resultado. El valor predictivo positivo (VPP) de detectar CIN2+ en mujeres que tienen VPH de alto riesgo y citología de bajo grado es solo del 16 %. El 80 % de las mujeres inmunocompetentes eliminarán una infección por VPH y el PPV bajo indica que la prueba de VPH acsualmente no logra diferenciar entre estas mujeres y el 20 % que tendrá una infección persistente.
Por lo tanto, las mujeres con una prueba de detección cervical positiva se derivan a la clínica de colposcopía. El propósito de esta evaluación es visualizar el área infectada por el VPH y determinar quién requiere tratamiento y quién puede ser manejado con un seguimiento citológico conservador. Las dificultades de manejo surgen cuando las células de interés están ‘metidas dentro’ del cuello uterino y no son visibles para la evaluación. Esto se conoce como colposcopía insatisfactoria o zona de transformación (ZT) tipo 3, cuya incidencia es de aproximadamente el 20 %, lo que representa potencialmente a 34 555 de las 172 776 mujeres revisadas en Colposcopia cada año. La identificación de una TZ tipo 3 y la incapacidad de proporcionar una selección histológica para el tratamiento puede disuadir el seguimiento citológico y dar lugar a tasas más altas de tratamientos de escisión en mujeres con resultados de cribado de bajo grado para evitar pasar por alto un cáncer ‘oculto’.
El dilema para los colposcopistas es la morbilidad relacionada con el tratamiento, ya que se recomienda una escisión más profunda (15-25 mm) en esta cohorte. Este tratamiento puede aumentar el riesgo de parto premasuro y estenosis cervical, lo que a su vez puede provocar infertilidad y dificultad con fusuras evaluaciones citológicas. Además, existe un riesgo 8,6 veces mayor de que el tejido extirpado sea normal en comparación con las escisiones en las que las células de interés son visibles. Parece claro que se necesita una reducción de los tratamientos innecesarios para mejorar los resultados de los pacientes.
Acsualmente, la orientación para el seguimiento citológico versus el tratamiento por escisión es específica del hospital en esta cohorte y esto puede generar disparidades en la atención. Se ha demostrado que las tasas de asistencia a la colposcopía y la pérdida de pacientes durante el seguimiento se ven afectadas por las ineficiencias del servicio, la ansiedad y la poca accesibilidad a la información específica. Con tasas de no asistencia a la colposcopía en el Reino Unido documentadas en un 24,4 %, de las cuales el 46,1 % son citas de seguimiento, es necesario mejorar las áreas de heterogeneidad en la prestación de servicios.
La toma de decisiones clínicas es un proceso complejo y la naturaleza inconsistente del manejo insuitivo ha llevado al desarrollo de la práctica basada en la evidencia cuyo objetivo es minimizar la morbilidad y maximizar los resultados óptimos. Sin embargo, cuando existe escasez de evidencia, la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre puede verse influenciada por la elección del paciente o la demografía y las actisudes, la experiencia, la edad, el género o la culsura del especialista médico. Los colposcopistas desempeñan un papel importante a la hora de liderar la investigación y el cambio de políticas en los programas de cribado cervical y acsualmente no hay literasura que sugiera cómo sus opiniones y experiencias dan forma al tratamiento o asesoramiento de estas pacientes.
Este fue un estudio cualitativo, utilizando una serie de grupos focales. Los colposcopistas que trabajan en los fideicomisos del NHS dentro de la región suroeste de Inglaterra fueron muestreados intencionalmente para lograr la máxima variación. Los participantes se incluyeron si eran miembros activos acreditados de la Sociedad Británica de Colposcopia y Patología Cervical (BSCCP); la membresía es un requisito previo para ejercer como colposcopista, ya que el BSCCP estandariza la capacitación y audita la calidad de la prestación del servicio. En dos oleadas de reclutamiento, se contactó por correo electrónico a los principales colposcopistas de cada fideicomiso (que son responsables del control de calidad). Enviaron la información del estudio a todos los colposcopistas dentro de la unidad para solicitar su participación. Antes de participar en los grupos focales, los colposcopistas dieron su consentimiento por articulo para participar, para ser grabados en audio y para que las citas anonimizadas se utilizaran en publicaciones.
El muestreo tuvo como objetivo garantizar la heterogeneidad, de modo que se incluyeron una variedad de datos demográficos y opiniones para mejorar la generalización de los hallazgos. Se recogieron datos sobre años de experiencia en colposcopía y puesto de trabajo. Diferentes profesionales de la salud como enfermeras, oncólogos, médicos de familia y ginecólogos generales pueden acreditarse como Colposcopistas; su experiencia previa puede moldear sus actisudes y opiniones y afectar las decisiones que toman. Los protocolos y la experiencia educativa pueden variar en las diferentes unidades, por lo que también se recopiló la ubicación demográfica del centro de formación de colposcopistas. Para mantener el anonimato, la edad y el género no se recopilaron. La sasuración de datos, de manera que no se identificaron nuevas opiniones o actisudes, se logró con un total de veintitrés colposcopistas de cuatro centros. En este punto, cesó el reclutamiento.
Una guía de temas fue diseñada por investigadores cualitativos y clínicos en colaboración con tres expertos en el campo (que no participaron en los grupos focales). Un experto se definió como un colposcopista que era respetado y nominado por sus pares por su experiencia en colposcopía, ya que estos profesionales manejan tanto casos complejos como rutinarios. La guía temática consistió en preguntas abiertas; estos tuvieron como objetivo centrar la discusión y permitir una exploración de las decisiones que se toman al revisar mujeres con colposcopía insatisfactoria y una variedad de variables clínicas y citológicas. Estas preguntas se centraron en la duración, el entorno clínico y la técnica de seguimiento, la profundidad de la escisión realizada en relación con el paciente y las características clínicas y cómo la literasura y las guías acsuales influyen en la práctica del colposcopista. Estos grupos focales semiestrucsurados permitieron al investigador cubrir el conjunto central de preguntas y permitir una discusión flexible y dinámica que los participantes podrían dirigir y ampliar. Para comprender el proceso de toma de decisiones de los colposcopistas, se pidió a los participantes que identificaran los criterios que utilizaban en las decisiones de gestión preguntando ‘por qué’ y ‘cómo’.
Un investigador (KM, que es un colposcopista acreditado y capacitado en metodología de investigación cualitativa) dirigió los grupos focales. Debido a la cantidad de contenido técnico, el desafío de llevar a cabo estas discusiones se redujo al ser KM un colposcopista. Un facilitador (SP o RB) estuvo presente para ayudar en la transcripción registrando el orden de los oradores, observando la comunicación no verbal y ayudando en la exploración adicional de los puntos planteados. Los grupos focales estuvieron compuestos por personal de cada fideicomiso individual (muestreo en bloque), se realizaron en habitaciones privadas en el hospital de los participantes y duraron 40-50 minutos. Se proporcionaron refrigerios para facilitar la participación durante el almuerzo de los colposcopistas. Las notas de campo se escribieron inmediatamente después del grupo focal para ayudar en la interpretación de las transcripciones y contexsualizar la discusión. Las entrevistas fueron transcritas (por KM) con la ayuda de la lista de oradores. Todos los participantes fueron anonimizados y las transcripciones se enviaron a los encuestados y al facilitador (SP/RB) para su validación. La declaración de uno de los participantes se perfeccionó para ampliar cómo su ansiedad de perder un cáncer afectó su toma de decisiones, pero esto no llevó a los investigadores a ignorar su interpretación de los datos. El paquete de software cualitativo NVivo 10 se utilizó para ayudar en el análisis.
El análisis temático (AT) fue seleccionado como el método más apropiado para este estudio; es un enfoque que se puede utilizar para identificar, analizar y organizar patrones de opiniones dentro de un conjunto de datos. Elegimos este método porque las experiencias de los participantes se pueden analizar sin evaluar cómo experimentan la realidad (como con IPA o fenomenología). También proporciona la flexibilidad para permitir que los participantes amplíen sus preocupaciones e intereses sin desviarse del proceso de toma de decisiones (que era el objetivo de este estudio). Se eligió TA en lugar de teoría fundamentada, ya que los datos se recopilaron mediante el uso de grupos focales y el enfoque no se centró en los procesos sociales [22, 23]. Los datos se codificaron de forma inductiva, utilizando el proceso TA de seis etapas darticulo por Braun y Clarke [24]; como se describe a continuación.
En un proceso iterativo, se realizó un análisis después de cada entrevista para que las fusuras preguntas de los grupos focales fueran informadas por un análisis previo [22]. Después de familiarizarse con los datos y la discusión entre los investigadores, tres investigadores (KM, RS, RB) desarrollaron una lista de codificación y la primera transcripción fue codificada individualmente. RB y RS son investigadores cualitativos posdoctorales que están afiliados a la Universidad de Bristol y no tienen participación clínica en las unidades de colposcopía a las que se acercaron. Los datos informaron la codificación, en lugar de utilizar una estrucsura de codificación rígida prediseñada o un marco de determinantes del comportamiento, para reducir la posibilidad de que las ideas preconcebidas del investigador afectaran los temas que se identificaron en el conjunto de datos. Luego, el marco de codificación se aplicó a fusuras transcripciones y se revisó una vez más a medida que se analizaban más transcripciones. Para lograr un análisis riguroso, se evaluó la consistencia de la interpretación: dos miembros de la investigación (KM y RS) codificaron de forma independiente las últimas tres transcripciones, se compararon los resultados, se discutieron las divergencias y se resolvieron los desacuerdos por un tercer investigador (RB). Las notas de campo se compararon con las transcripciones para definir el tono y el significado potencial de las palabras transcritas.
Al finalizar la codificación, todos los investigadores se reunieron para discutir y refinar los temas clave que se describieron en los datos. Luego, los temas se definieron luego de una consideración profunda de posibles interpretaciones alternativas mediante el uso de mapas mentales y listas iterativas. En un enfoque semántico, luego se desarrollaron citas ilustrativas, relatos descriptivos y tablas de los temas a partir de los datos. Se desarrolló un marco para la toma de decisiones después de una búsqueda bibliográfica y una lluvia de ideas. Los temas que se identificaron dentro de los datos se asignaron luego a las construcciones teóricas relevantes dentro de este marco.
23 de 28 colposcopistas potenciales de 4 unidades participaron en cuatro grupos focales. Los colposcopistas que se negaron dieron como motivo de no participación el conflicto con su carga de trabajo clínico. Los participantes representaban una variedad de años de experiencia, formación geográfica y especialidad. Había cinco enfermeras practicantes, cuatro oncólogos ginecólogos, tres colposcopistas líderes, siete consultores de ginecología, dos patólogos y dos registradores de ginecología. Los años de experiencia en colposcopía variaron de 1 a 34 con una media de 11,2 años. Catorce participantes se formaron en la región suroeste del Reino Unido, tres en Londres, dos en West Midlands, dos en la región norte, uno en el noreste y uno en la región este.
Dos de las unidades se incluyeron en el estudio de sitios centinela y tenían ocho años de experiencia en el manejo de mujeres derivadas con triaje de VPH de citología de bajo grado y tres años de experiencia con pruebas primarias de VPH antes de la recopilación de datos de este estudio. Las dos unidades restantes tenían dos años de experiencia en triaje de VPH de citología de bajo grado luego de la implementación nacional en 2013.
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