El riesgo de cáncer de mama aumenta con la edad y alrededor de un tercio de los cánceres de mama femeninos se diagnostican en pacientes mayores de 70 años. Sin embargo, el cáncer de mama en las personas mayores tiene peores resultados con una tasa de supervivencia más baja en comparación con sujetos más jóvenes. Esto puede explicarse en parte por el retraso en el diagnóstico y el tratamiento insuficiente de las pacientes de edad avanzada con cáncer de mama. En esta revisión trato de brindar recomendaciones para el cribado, la cirugía, la radioterapia, el tratamiento hormonal (neo)adyuvante y la quimioterapia, así como el tratamiento de la enfermedad metastásica. Dado que los ensayos aleatorios grandes generalmente excluyen a los pacientes de edad avanzada con cáncer de mama, todavía no hay pruebas suficientes para el tratamiento de dichos pacientes. El cáncer de mama es uno de los tipos de cáncer más comunes que afectan a las mujeres y representa unos 6500 casos nuevos al año.
Casi la mitad de los cánceres de mama recién diagnosticados ocurren en mujeres mayores de 65 años. La edad es el factor de riesgo más importante para el cáncer de mama. A medida que aumenta constantemente la edad media de la población general, también aumenta la aparición de aquellas enfermedades que se manifiestan típicamente en personas mayores (p. ej., diabetes y enfermedades reumáticas, cardiovasculares y pulmonares), incluido el cáncer. Aunque podríamos esperar que los ancianos sean tratados con un tratamiento intensivo similar al que se aplica en los grupos de edad más jóvenes, los pacientes ancianos con cáncer de mama con frecuencia reciben un tratamiento insuficiente, incluso después de ajustar los factores de confusión, como las comorbilidades, la necesidad de apoyo social y el estado funcional.
Las mujeres ancianas tienen menos probabilidades de someterse a una terapia conservadora de la mama y a una disección de los ganglios linfáticos axilares; es más probable que se omita la radioterapia (RT) después de la cirugía conservadora de la mama y las pacientes de edad avanzada también reciben con menos frecuencia terapia sistémica, en particular quimioterapia. Por el contrario, se ha informado que el uso de la terapia hormonal adyuvante es independiente de la edad del paciente. Las razones de estas diferencias en el enfoque del cuidado de los pacientes mayores son probablemente multifactoriales y pueden incluir una tasa más alta de comorbilidades del paciente, un estado funcional más bajo, apoyo social limitado, dificultad con el transporte, preferencia del paciente o la familia, preocupaciones sobre la calidad de vida, menor esperanza de vida. Además, debido a que tan pocos estudios de investigación han incluido a mujeres mayores, la falta de evidencia disponible también puede conducir a una atención menos agresiva. Los estudios que han examinado los predictores de la cirugía y la radiación adyuvante han encontrado que la edad cronológica se asoció con una terapia deficiente independientemente del estado funcional o las comorbilidades, lo que sugiere que los médicos pueden estar subtratando incluso a mujeres ancianas sanas.
Por lo tanto, las mujeres mayores con cáncer de mama se consideran infradiagnosticadas e infratratadas, lo que afecta negativamente a su supervivencia global. La mayoría de las mujeres que mueren de cáncer de mama suelen tener más de 65 años. A pesar de esta información, muchos estudios han confirmado que las pacientes de edad avanzada no reciben un tratamiento estándar dado a sus contrapartes más jóvenes.
Detección de cáncer de mama en mujeres de edad avanzada
La detección es también un tema muy controvertido en la población de edad avanzada. Hay muy pocos estudios retrospectivos y prospectivos que analicen específicamente la detección del cáncer en los ancianos. En la República Checa, se recomienda la mamografía de detección con o sin examen clínico de mama (CBE), cada 2 años para mujeres de 45 años o más. A pesar de esto, la mamografía no se usa en gran medida con fines de detección en pacientes de edad avanzada con cáncer de mama, sino principalmente para el diagnóstico de pacientes sintomáticos. En general, la mamografía de detección no se realiza en mujeres mayores de 65 a 70 años.
Algunas mujeres mayores demoran en informar y no informan a sus médicos sobre síntomas y lesiones sospechosas, y entonces es más probable que el cáncer de mama se diagnostique en una etapa más avanzada con opciones de tratamiento supuestamente reducidas y resultados inferiores. Aparentemente, la concientización sobre el cáncer de mama debe ser alta, especialmente en las personas mayores, población con mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama. Las campañas de promoción de la salud mamaria deben incluir imágenes de mujeres mayores para aclarar la relevancia de esta información para las mujeres de este grupo de edad.
Cambios biológicos asociados con el envejecimiento
Así como el envejecimiento en la población general altera la demografía del cáncer, el envejecimiento en el individuo paciente altera la biología del cáncer. Estos cambios biológicos afectan el riesgo de cáncer, la actividad tumoral y la respuesta al tratamiento.
Cambios en la tumorigénesis y las defensas del huésped
El aumento del riesgo de cáncer en la población que envejece puede atribuirse principalmente a dos procesos: el daño que se acumula lentamente en el ADN y la disminución progresiva de las defensas del huésped contra el crecimiento tumoral. El daño al ADN se produce como resultado de la exposición acumulativa a sustancias químicas cancerígenas, radiación y virus. Otra fuente de daño son los efectos acumulativos de los procesos endógenos que conducen a la formación de especies reactivas de oxígeno, que son altamente dañinas para las estructuras celulares. En resumen, la carcinogénesis es un proceso que requiere mucho tiempo. Por lo tanto, la incidencia de muchos tipos de cáncer aumenta con la edad.
Cuanto mayor es el paciente, mayor es el potencial de que se acumule daño en el ADN. Cuanto mayor sea el daño acumulativo al ADN, mayor será el potencial de malignidad. El daño al ADN puede tomar la forma de enlaces anormales dentro y entre las cadenas de ácido nucleico, rupturas en las cadenas de ácido nucleico o alteración de la secuencia de bases. El daño general generalmente conduce a la senescencia celular (pérdida de la capacidad mitótica) y apoptosis (muerte celular programada). Sin embargo, el daño que involucra ciertos genes específicos puede provocar cáncer. La activación de oncogenes estimula el crecimiento tumoral, mientras que la desactivación de genes supresores de tumores permite que el crecimiento celular permanezca descontrolado. El envejecimiento se asocia con disminuciones en la producción y actividad de enzimas y hormonas protectoras con la capacidad de reparar o evitar el ADN dañado, y en las defensas inmunitarias contra los virus y el crecimiento de tumores. Además, el daño al ADN mitocondrial interfiere con la apoptosis, lo que permite que persistan las células dañadas por el ADN con potencial maligno.
Cambios en la farmacocinética
Una serie de cambios farmacocinéticos específicos relacionados con la edad pueden resultar en un aumento de la toxicidad de la quimioterapia en pacientes mayores. El volumen de distribución (Vd) se reduce debido a una disminución del agua corporal total. En el caso de los fármacos que se unen a los eritrocitos (como las antraciclinas y las epipodofilotoxinas), la Vd también se verá afectada por la anemia, que es común en pacientes mayores con enfermedades crónicas. De manera similar, la hipoproteinemia (en la mayoría de los casos secundaria a síntesis inadecuada o pérdida renal excesiva de albúmina y otras proteínas transportadoras) puede alterar la Vd de numerosos fármacos que tienen una unión significativa a la albúmina y otras proteínas séricas. Si bien los cambios en el agua corporal total, la masa de eritrocitos y los niveles de proteínas séricas pueden afectar el Vd de los fármacos quimioterapéuticos, una disminución en la tasa de filtración glomerular (TFG) puede provocar una disminución de la depuración de algunos fármacos. La disminución de la TFG se debe a una pérdida gradual de nefronas.
Una TFG más baja es especialmente preocupante en el caso de fármacos y metabolitos de fármacos cuyo aclaramiento depende en gran medida de la excreción renal (incluidos fármacos como metotrexato, bleomicina, carboplatino y el metabolito de daunorrubicina, daunorubinicol). Además, la excreción renal como porcentaje de la excreción total varía con cada fármaco quimioterapéutico, y una disminución de la excreción renal puede compensarse hasta cierto punto con un aumento de la excreción hepática. Por otro lado, el metabolismo hepático también tiende a disminuir en los pacientes mayores debido a la reducción del flujo sanguíneo hepático y la actividad del sistema enzimático del citocromo P-450.
En resumen, los cambios farmacocinéticos relacionados con la edad pueden aumentar la toxicidad de los fármacos quimioterapéuticos, pero los efectos tienden a ser muy variables. 6. Cambios en la farmacodinámica Los cambios relacionados con la edad también pueden afectar la farmacodinámica, lo que a menudo da como resultado una mayor resistencia a la actividad antitumoral de los fármacos quimioterapéuticos. Las personas mayores son más propensas a expresar el gen de resistencia a múltiples fármacos (MDR), que hace que las células tumorales expulsen fármacos naturales como antibióticos y derivados de plantas, y este mecanismo puede explicar la resistencia a los fármacos que a menudo se observa en pacientes mayores con leucemia mieloide aguda (LMA). Además, los fármacos quimioterapéuticos que dependen de inducir la apoptosis son menos efectivos si una proporción importante de células tumorales ha perdido esta capacidad. Finalmente, los efectos tumoricidas de la quimioterapia y la radioterapia son mejores en células bien oxigenadas que proliferan rápidamente. Por lo tanto, el tratamiento en pacientes de mayor edad puede ser menos efectivo, porque los tumores en este grupo de edad suelen ser relativamente anóxicos (debido a problemas de circulación) e indolentes (debido a un proceso de selección natural, ya que los tumores más agresivos generalmente causan la muerte a una edad más temprana)
Cambios en la actividad del cáncer
El envejecimiento a menudo implica una disminución de la agresividad del tumor y una disminución correspondiente de la eficacia de la quimioterapia. Como se indicó anteriormente, la indolencia tumoral en pacientes de edad avanzada puede surgir de un proceso de selección natural (ya que los pacientes con tumores más agresivos suelen morir a una edad más temprana) y de la circulación comprometida (ya que la mala oxigenación limita la proliferación celular). Además de estos cambios generales relacionados con la edad, ciertos cambios específicos de la enfermedad relacionados con el envejecimiento también pueden afectar la actividad tumoral y la respuesta a la terapia.
Saludiva 