La cirugía sigue siendo el único tratamiento curativo de los pacientes con carcinoma de páncreas2,4; por lo tanto, la detección más temprana de la enfermedad potencialmente resecable puede mejorar la supervivencia del paciente. Un estudio sobre los factores pronósticos después de un procedimiento de Whipple encontró que la tasa de supervivencia a 5 años fue mayor para pacientes con ganglios negativos y tumores pequeños (<3 cm) que para aquellos con ganglios positivos y tumores grandes.4 Otro estudio demostró un 5 supervivencia de 100 % durante un año para pacientes con un tumor de menos de 1 cm y limitado al epitelio intraductal.5 Avances en imágenes por resonancia magnética (IRM), incluidos métodos y secuencias de adquisición rápida, técnicas de imágenes paralelas, bobina de torso de matriz en fase multicanal y Los sistemas de RM de alto campo (1,5 y 3,0 T) han proporcionado imágenes del páncreas de alta calidad, que son suficientes para detectar y caracterizar lesiones pancreáticas focales menores de 1 cm.6-9
TÉCNICA DE IMÁGENES POR RESONANCIA MAGNÉTICA
Nuestro protocolo de RM estándar para la evaluación del cáncer de páncreas incluye eco de tren de eco de disparo único ponderado en T2 transversal y coronal (SS-ETSE), SS-ETSE con supresión de grasa ponderado en T2 transversal, eco de gradiente estropeado ponderado en T1 transversal ( SGE) en fase y fuera de fase, e imágenes tridimensionales eco de gradiente (3D GE) ponderadas en T1 transversales con supresión de grasa adquiridas antes de la administración de contraste y durante la fase arterial dominante hepática (inmediata) (15-20 segundos), la fase venosa hepática temprana (45 segundos) y la fase venosa hepática (intersticial) (120 segundos) después de la administración de contraste. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) adquirida en una proyección oblicua coronal para delinear los conductos pancreáticos y biliares es una adición útil.
EVALUACIÓN DEL CÁNCER DE PÁNCREAS MEDIANTE RM
Detección de tumores
En general, el diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas se realiza cuando el tumor es relativamente grande (aproximadamente 5 cm) y se ha extendido más allá del páncreas (85% de los casos). Del 60 al 70% de las lesiones se localizan en la región de la cabeza; 15%, en el cuerpo; y 5%, en la cola. La infiltración tumoral difusa se encuentra en el 10% al 20% de los pacientes.10El páncreas normal tiene una intensidad de señal alta en las imágenes con supresión grasa potenciadas en T1 sin contraste debido a la presencia de proteína acuosa en los ácinos del parénquima pancreático. señal isointensa al hígado en imágenes de fase intersticial. 11 Por el contrario, el cáncer de páncreas aparece como una masa de intensidad de señal baja en imágenes con supresión de grasa potenciadas en T1 sin contraste6,12,13 y realza en menor medida que el tejido pancreático normal circundante en imágenes inmediatamente posteriores al contraste (Fig. 1).12 Estos Las características de la RM están relacionadas con su abundante estroma fibroso y la vascularización tumoral relativamente escasa.12 La apariencia de los cánceres en las imágenes de la fase intersticial es variable y refleja el volumen del espacio extracelular y el drenaje venoso de los cánceres en comparación con el tejido pancreático. Los tumores pancreáticos grandes tienden a permanecer con una intensidad de señal baja en las imágenes de la fase intersticial, mientras que la intensidad de la señal de los tumores más pequeños puede variar de hipointensa a hiperintensa en esta fase (Fig. 2).11 En las imágenes ponderadas en T2, los tumores suelen ser mínimamente hipointensos en relación al páncreas, por lo que son difíciles de visualizar (fig. 2).
Aunque el adenocarcinoma de páncreas suele aparecer como una masa focal de intensidad de señal baja que está relativamente bien delimitada del parénquima pancreático normal adyacente en las imágenes inmediatamente posteriores al contraste, algunos tumores pueden verse como lesiones mal delimitadas con disminución del realce en las imágenes inmediatamente posteriores al contraste imágenes y realce ligeramente aumentado en las imágenes de la fase intersticial.14 Esta apariencia se observa comúnmente en el cáncer de páncreas que ha sido tratado con quimioterapia y radioterapia, pero también se puede ver en la presentación inicial hasta en el 27% de los pacientes y tiene una asociación significativa con cáncer de páncreas bien a patrón histológico moderadamente diferenciado.14
El cáncer de páncreas que afecta la región de la cabeza puede causar estenosis tanto del colédoco como del conducto pancreático principal con dilatación del conducto aguas arriba. En el estudio de MRCP, esta característica da como resultado el signo del doble conducto, que se describió originalmente en la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (Fig. 3). 15 Debido a la obstrucción del conducto pancreático principal, los pacientes a menudo desarrollan pancreatitis asociada a tumores. El tejido pancreático distal al cáncer de páncreas suele tener un volumen atrófico y una intensidad de señal más baja que el parénquima pancreático normal debido a la inflamación crónica con fibrosis progresiva y la disminución del líquido proteico de la glándula (Fig. 4).12,13,16 En estos casos, el los tumores son difíciles de representar en imágenes ponderadas en T1 sin contraste. Sin embargo, las imágenes inmediatamente posteriores al contraste pueden definir el tamaño y la extensión de los cánceres que obstruyen el conducto pancreático, ya que los tumores casi siempre realzan menos que el páncreas adyacente con inflamación crónica.12,13
La pancreatitis crónica puede causar una lesión similar a una masa focal, por lo general en la cabeza del páncreas, que aparece como una masa de baja intensidad de señal en imágenes potenciadas en T1 sin contraste y poscontraste inmediato. Por lo tanto, puede ser difícil distinguir el cáncer de páncreas de la pancreatitis crónica sobre la base de la extensión del realce de la lesión. pancreatitis crónica en pacientes con masa pancreática focal.19 Los resultados mostraron una sensibilidad del 93 % y una especificidad del 75 %, y el hallazgo más discriminatorio para el adenocarcinoma pancreático fue una demarcación relativamente bien definida con una intensidad de señal relativamente más baja y un realce disminuido en comparación con el páncreas de fondo en imágenes ponderadas en T1 poscontraste de fase venosa hepática inmediata y temprana. Por el contrario, la característica discriminatoria de la pancreatitis crónica fue una demarcación mal definida con una intensidad de señal y un realce relativamente mayores en comparación con el páncreas de fondo en las imágenes de la fase venosa hepática temprana que reflejaban un realce más progresivo del tejido inflamatorio que el cáncer desde las imágenes poscontraste tempranas hasta las tardías. 19 Una característica de imagen útil adicional es el borramiento del patrón de arquitectura lobulillar fino del páncreas en el adenocarcinoma pancreático. el diagnóstico de cáncer de páncreas.10,20
Debido al contraste superior de los tejidos blandos y a la adquisición de más tipos diferentes de datos, la resonancia magnética es más confiable que la tomografía computarizada (TC) en la detección del cáncer de páncreas, en particular el cáncer de páncreas pequeño que no deforma el contorno, que puede ser difícil de identificar incluso con TC de fila multidetector. 21,22 Según un estudio previo,13 se encontró que la secuencia GE inmediatamente posterior al contraste es el enfoque más sensible para detectar el cáncer de páncreas, particularmente en la región de la cabeza en comparación con la TC espiral (Fig. 5). Tanto las secuencias GE inmediatamente posteriores al contraste como las secuencias ponderadas en T1 con supresión de grasa sin contraste funcionaron bien para excluir el cáncer, y ambas fueron significativamente superiores a las imágenes de TC espiral. Estos hallazgos son similares a los informados por Gabata et al12, quienes compararon estas técnicas de RM con la TC dinámica con contraste.
Extensión Local
Debido a que los tumores en la cabeza del páncreas encierran fácilmente el conducto biliar común, tienden a desarrollar síntomas clínicos, como ictericia indolora antes, y se presentan más pequeños que los tumores en el cuerpo o la cola, estos últimos generalmente crecen de forma insidiosa y se presentan en una etapa muy avanzada. Etapa con invasión local. 23 Los tumores de baja intensidad de señal que se extienden más allá del páncreas e invaden los órganos adyacentes se muestran bien en un fondo de tejido graso de alta intensidad de señal en imágenes potenciadas en T1 sin supresión de grasa.12,24 Imágenes GE con supresión de grasa realzada con gadolinio adquiridos en la fase intersticial demuestran un tumor de intensidad de señal intermedia con realce que se extiende hacia la grasa suprimida de baja intensidad de señal.24 Por lo tanto, una combinación de ambas secuencias es valiosa para detectar la extensión del tumor local más allá del páncreas (Fig. 6).
Revestimiento vascular
El cáncer de páncreas tiene una gran propensión a encerrar los vasos adyacentes, incluida la vena porta principal, la vena mesentérica superior, el tronco celíaco y sus ramas, y la SMA. En la RM, el encamisado vascular se observa como una pérdida del plano graso alrededor de los vasos y como una lesión de tejido blando que encajona con estrechamiento luminal del vaso afectado. 4, 6), y las imágenes GE poscontraste de la fase venosa hepática temprana son útiles para evaluar la permeabilidad venosa (Fig. 7). plano e imágenes reformateadas en el plano coronal.27 Las imágenes oblicuas coronal anterior derecha son útiles para mostrar la relación entre un tumor y la vena porta a medida que entra en la porta hepática y entre un tumor y la vena mesentérica superior a lo largo del margen medial del páncreas. cabeza.26
Metástasis de ganglios linfáticos
En el carcinoma pancreático, la rica red linfática y la falta de cápsula explican la diseminación temprana del cáncer a los ganglios linfáticos regionales.23 Los grupos ganglionares involucrados consisten en grupos parapancreáticos, paraportales, celíacos, paracavos y paraaórticos. Los ganglios linfáticos se muestran bien en imágenes ponderadas en T2 con supresión de grasa y en imágenes ponderadas en T1 con supresión de grasa poscontraste de fase intersticial y se muestran como focos de intensidad de señal moderadamente alta en un fondo de grasa suprimida de baja intensidad de señal en ambas secuencias (Fig. 8). Además, las imágenes potenciadas en T2 con supresión de grasa son particularmente útiles para la demostración de ganglios linfáticos que están muy cerca del hígado o en la región del porta hepatis debido a la diferencia de intensidad de señal entre los ganglios de intensidad de señal moderadamente alta y moderadamente baja. hígado de alta intensidad de señal.28 Las imágenes potenciadas en T1 sin supresión grasa, en las que los ganglios linfáticos se ven como focos de baja intensidad de señal en un fondo de grasa de alta intensidad de señal, son útiles para detectar ganglios mesentéricos o retroperitoneales en el contexto de abundante grasa en estas ubicaciones.28 Las imágenes del plano coronal también pueden proporcionar una buena visualización de estos grupos ganglionares.
metástasis hepáticas
La detección de metástasis hepáticas es crucial en la evaluación de un paciente con cáncer de páncreas porque la presencia de metástasis hepáticas hace que el paciente no sea elegible para una resección curativa. Las metástasis hepáticas de los cánceres de páncreas son generalmente de forma irregular, de baja intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T1 y mínimamente hiperintensas en las imágenes ponderadas en T2. El bajo contenido de líquido y la naturaleza hipovascular de estas metástasis permiten distinguir entre estas lesiones metastásicas y benignas como quistes o hemangiomas, incluso cuando las lesiones son menores de 1 cm de diámetro. En las imágenes GE inmediatamente posteriores al contraste, por lo general muestran un realce irregular del borde.29 El realce perilesional en forma de cuña que representa inflamación y neovascularización también se muestra en las imágenes inmediatas posteriores al contraste (Figs. 8, 9).29 Para lesiones metastásicas pequeñas, realce temprano homogéneo con rápido el desvanecimiento se ve comúnmente en una ubicación subcapsular. Estas pequeñas metástasis hipervasculares subcapsulares se observan en más del 80% de los pacientes con metástasis hepáticas de cáncer de páncreas y pueden ser la única manifestación de metástasis hepáticas hasta en un 20% de los pacientes (fig. 10)29. Creemos que la parasitación de los vasos capsulares hepáticos debe tener en cuenta esta apariencia hipervascular.
metástasis peritoneales
El peritoneo a menudo está involucrado en el carcinoma pancreático metastásico. La detección de metástasis peritoneales es fundamental porque excluye a los pacientes de la cirugía. Se ha demostrado que las secuencias con supresión de grasa realzada con gadolinio en fase intersticial son una técnica eficaz para delinear metástasis peritoneales. -secuencia suprimida. Se ven mejor en presencia de ascitis y son muy notorios incluso si las lesiones tienen volúmenes delgados, son menores de 1 cm y son relativamente lineales (Fig. 9).31,32
CONCLUSIONES
La resonancia magnética es de gran valor para la evaluación del adenocarcinoma ductal pancreático. Debido al contraste superior de los tejidos blandos y la adquisición de más tipos diferentes de datos, la resonancia magnética es más confiable que la tomografía computarizada en la detección de tumores pancreáticos, en particular masas pancreáticas pequeñas que no deforman el contorno; mejor para evaluar la extensión local y la invasión vascular; y mejor para detectar y caracterizar metástasis hepáticas. En los centros con experiencia en resonancia magnética corporal, la resonancia magnética debe considerarse como una herramienta de diagnóstico principal para investigar el cáncer de páncreas. En otros centros, se debe considerar la MRI en pacientes en quienes la administración de contraste de yodo no es deseable y en pacientes en quienes existe una historia clínica preocupante de malignidad y en quienes los hallazgos en la TC son equívocos o difíciles de interpretar.
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